Deformidades Angulares De Las Extremidades Inferiores En La Edad Infantil Y Adolescencia Principios De Valoración Y Toma De Decisiones Julio De Pablos DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA Principios de valoración y toma de decisiones Julio de Pablos Cirujano Ortopédico. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios Profesor Clínico Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Pamplona Producción y Diseño: MBA. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, gra- bación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del autor. ISBN: 978-84-936211-2-4 Depósito Legal: AS-0040-2010 “Las cosas a veces son según el color del cristal con que se mira pero, en la mayoría de las ocasiones, son como son.” A la memoria del pediatra D. Honorio Alfaro Abendaño © 2010 Julio de Pablos PREFACIO A LA 1ª EDICIÓN Las Deformidades Angulares de los huesos largos del esqueleto y su tratamiento, ha sido un tema que siempre me ha interesado desde que comencé mi formación como Cirujano Ortopédico bajo la tutela de mi querido maestro, el profesor D. José Cañadell. Las razones son varias pero yo destacaría dos; la primera es que la corrección de las deformidades del esqueleto constituye la esencia de nuestra especialidad, en otras palabras, es el principal objetivo en muchos de nuestros casos como Cirujanos Ortopédicos. Y la segunda es que, por desgracia, es un tema que se va olvidando, quizá menos en la Ortopedia Infantil, ya que otras soluciones más expeditivas pero no siempre más adecuadas, le van quitando el protagonismo que sin duda debieran tener. Por otro lado mis colegas más jóvenes, además de encontrar poca información específica sobre este tema, me han transmitido su, digamos, preocupación sobre la complejidad de los últimos tratados publicados sobre deformidades angulares. Todo ello ha hecho que me haya propuesto hacer este pequeño trabajo tratando de ser metódico pero, sobre todo, de simplificar todo el proceso de valoración y planificación de las deformidades angulares de manera que esté realmente al alcance de todos los cirujanos ortopédicos y, particularmente, de aquellos que están en formación. Finalmente hemos intentado ser prácticos, es decir, hemos tratado de que, tras leer estas páginas, el cirujano pueda orientar el manejo de las deformidades más comunes en la clínica diaria que, obviamente, son la gran mayoría. Vaya mi agradecimiento sincero a los que me han ayudado y animado a llevar a cabo este trabajo, entre los que destaco a mis compañeros Alberto Tejero y Flavio Bravo, y al Profesor Cañadell que sigue dándonos cada día las mejores lecciones de maestría y generosidad. Ahora sólo queda, y ese es mi sincero deseo, que lo que sigue a continuación sea útil al lector. Julio de Pablos Pamplona, Noviembre de 2008 PREFACIO A LA 2ª EDICIÓN Probablemente, más por la corta tirada previa que por el interés suscitado en la comunidad ortopédica, hemos visto adecuado el realizar una 2ª Edición de este pequeño libro sobre Deformidades Angulares del esqueleto en los niños. Esta “necesidad” nos ha hecho replantear el manuscrito modificando y añadiendo un poco de texto sobre temas que habíamos dejado en el tintero así como agregando alguna imagen más que, pensamos, ilustrará mejor lo que queremos trasmitir. Verdaderamente, ha habido pocas novedades reseñables desde que publicamos la primera entrega por lo que los cambios que puede percibir el lector serán en cierta medida internos pero, sobre todo externos. Espero que, en cualquier caso, la lectura de esta segunda Edición sea más fácil, comprensible y amena. En el capitulo de agradecimientos a riesgo de omitir algún nombre, he de mencionar siempre a mi maestro el Prof. José Cañadell, a mi familia, a mis compañeros entre los que destaco a Flavio Bravo y resto de Residentes actuales del Hospital de Navarra, a la Dra. C. Alfaro que me ha ayudado en el apartado de Diagnóstico por Imagen y a todas las personas interesadas en nuestras actividades académicas (cursos, publicaciones, etc…) que mantienen la llama del ánimo siempre encendida. Finalmente no puedo hacer otra cosa que destacar el apoyo incondicional (esto es importante reseñarlo) de la empresa MBA que siempre que se lo hemos pedido, ha colaborado con todas las actividades docentes promocionadas por SOTI 90. Además, en el caso de ésta y otras Publicaciones, la colaboración de sus miembros, sobre todo Ariel Michelena, Cristina Mérida y Ramón Menendez, ha sido crucial para que estos proyectos editoriales llegaran a buen fin. A todos gracias, de corazón. Como siempre, acabo con el firme y sincero deseo de que este esfuerzo compartido haya merecido la pena. Julio de Pablos Pamplona. Enero 2010 ÍNDICE I INTRODUCCIÓN ............................................................15 II ETIOLOGÍA DE LAS DDAA INFANTILES .................................21 1. Deformidades constitucionales 2. Malformaciones congénitas 3. Deformidades postraumáticas 4. Displasias-Enfermedades metabólicas 5. Infección 6. Enfermedad de Blount 7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal 8. Desequilibrio mecánico articular 9. Iatrogenia III VALORACIÓN CLÍNICA DE LAS DDAA INFANTILES ....................63 1. Historia y Exploración Física 2. Técnicas de Imagen IV ANÁLISIS MECÁNICO DE LAS DDAA .....................................75 1. Parámetros 2. Ápex de la Deformidad Angular 2.1 Concepto 2.2. Determinación 3. Deformidad Clínica, Radiológica y Real V MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES..............93 1. Principios 2. Primeras Cuestiones VI PLANIFICACIÓN MECÁNICA EN LAS DDAA ...........................101 1. Material gráfico 2. Escenarios de Corrección Angular 3. Otros datos en la planificación 4. Errores típicos VII MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS DDAA. GENERALIDADES ..........121 1. Objetivos 2. Factores influyentes 2.1 Factores Biológicos 2.2 Factores Técnicos 2.3 Factores Subjetivos VIII TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CORRECTORAS............................131 I. Manipulación de la función fisaria................................131 1. Estímulo Fisario 2. Liberación Fisaria (Desepifisiodesis) 3. Frenado fisario 3.1 Frenado permanente 3.2 Frenado temporal II. Osteotomías de corrección aguda con fijación interna .....150 1. Osteotomía aguda vs. progresiva 2. Principios generales 3. Tipos de osteotomías 4. Métodos de fijación interna 5. Problemas y complicaciones III. Fijación externa ....................................................167 1. Aportaciones de la F.E. 2. Aparatos de Fijación/Distracción Externa 3. Estrategias de Corrección 4. Técnicas de corrección 4.1 Distracción fisaria 4.2 Osteotomías correctoras 5. Fijación externa a doble nivel 6. Combinación de F.E. y F.I. IV. Apéndice .............................................................218 ÍNDICE DE CONTENIDO ........................................................221 Esta monografía trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades In- feriores en niños. No obstante, se han incluido algunas figuras de DDAA y su tratamiento en Extremidades Superiores y en Adultos cuando se ha pensado que podían resultar particularmente ilustrativas de lo que se explica en el texto. En cual- quier caso estas salvedades quedan reflejadas en el pie de foto en cada caso. I INTRODUCCIÓN I INTRODUCCIÓN Ortopedia podría traducirse como el arte Fig. I-2) o, como veremos, casos en que un de mantener rectos o corregir deformida- determinado tratamiento no esté indicado des de los niños. Al menos, eso es lo que debido a la particular respuesta biológica aparentemente quería expresar con esa de- del hueso al mismo (recidivas de la DA, nominación de raíces griegas Nicholas An- pobre capacidad osteogénica, etc.). dry, quien acuñó este término que aparece Por otro lado, incidiendo en este impor- en el libro “L’Orthopédie ou l’art de preve- tante aspecto biológico de las DDAA, hay nir et de corriger dans les enfans les diffor- tratamientos, como la cirugía fisaria que mités du corps” publicado al final del siglo solo pueden emplearse en los pacientes XVIII, que él mismo escribió. Podríamos inmaduros, es decir, con cartílago de cre- decir por tanto que en las siguientes pá- cimiento presente . ginas estaremos tratando sobre la esencia de nuestra especialidad como cirujanos or- En este trabajo trataremos, por tanto, de topédicos: el manejo de las deformidades ayudar al lector a realizar, además del lógi- angulares (DDAA) del esqueleto. co y esencial análisis mecánico, también la valoración de aquellos aspectos biológicos Evidentemente, una Deformidad Angular que consideramos de importancia para la (DA) esquelética plantea un claro proble- planificación y ejecución de la corrección ma mecánico (hay unos ejes y ángulos al- de las DDAA del esqueleto infantil. terados en el hueso/miembro en cuestión) pero, sobre todo cuando la DA asienta en Trataremos también, y ese ha sido unos de un hueso inmaduro, los aspectos biológicos los fines principales de este manuscrito, de de la deformidad adquieren una importan- comentar las diferentes fases en el manejo cia tan grande como los mecánicos. Esto es de las DDAA (análisis mecánico, valora- así porque, al contrario que en los adultos, ción biológica, planificación y ejecución) el esqueleto de los niños se caracteriza por de manera sencilla, comprensible y apli- su continuo cambio expresado fundamen- cable por todos; con ello el objetivo final talmente en el crecimiento y la gran capaci- de nuestra actividad como médicos/ciruja- dad osteogénica y de remodelación lo cual nos, que no es otro que ayudar al paciente, tiene una indudable influencia no solo en la podrá estar más a nuestro alcance. Historia Natural de la DA sino también en Por último, antes de entrar de lleno en ma- la respuesta al tratamiento instaurado. teria, advertiremos que de las casi infinitas Así, por ejemplo, dependiendo de la etio- variantes posibles de DDAA y con el fin de logía de la DA habrá casos en que no se ser prácticos en nuestros planteamientos necesite un tratamiento quirúrgico porque nos detendremos principalmente en las la Historia Natural de esa DA sea benigna más frecuentemente encontradas en la clí- (hacia la corrección espontánea) (Fig. I-1 y nica diaria y, sobre todo, en las de las EEII. 15