Klinisk retningslinje for opsporing af angst og/eller depression hos indlagte og ambulante patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Dato: 22. maj 2015 Godkendt dato: 22.maj 2015 Revisionsdato: 22. maj 2019 Udløbsdato: 22. maj 2020 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Titel Klinisk retningslinje for opsporing af angst og/eller depression hos indlagte og ambulante patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Indeksering Hovedsøgeord: Psykosociale forhold Indeks søgeord: Angst, Depression, KOL, Kronisk obstruktiv lungesygdom, Screening Forfattergruppe Vi har udarbejdet retningslinjen i et forfatter fællesskab og alle har læst abstract, vurderet inkluderet artikler kritisk ved hjælp af checklister og bidraget til skriveprocessen. Stine Lassen Nielsen, sygeplejerske. Stud. Scient. San. Medicinsk Enhed, Hvidovre Hospital Minna Nielsen, sygeplejerske, MKS. Udviklings- og kvalitetskoordinator, Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, Nordsjællands Hospital Ingelise Trosborg Stassen, sygeplejerske, MVO. Klinisk sygeplejespecialist, Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital Grisja Vorre Strømstad, sygeplejerske, MEd. Klinisk oversygeplejerske, Lungemedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Kontaktperson: Minna Nielsen, [email protected], tlf. 48 29 57 79 Konsulenter: Jon Torgny Wilcke, overlæge, Ph.d., Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital har bidraget med gennemlæsning. Asger Dirksen, Professor, overlæge, dr.med., Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital har bidraget med artikelgennemgang og gennemgang af psykometriske metoder. Per Bech, Professor, Psykiatrisk Forskningsenhed, Psykiatrisk Center Nordsjælland har bidraget med kvalificering af anbefalingerne. Side 1 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. Dato Godkendt dato: 22. maj 2015 Revisionsdato: 22. maj 2019 Udløbsdato: 22. maj 2020 Ved opdatering af retningslinjen er det kontaktperson Minna Nielsen, som er ansvarlig for koordinering af en arbejdsgruppe på det givne tidspunkt. Bedømmelse Den kliniske retningslinje lever op til kvalitetsniveauet for kliniske retningslinjer, som er beskrevet af Center for Kliniske Retningslinjer. Bedømmelsen er foretaget både internt og eksternt og ved en offentlig høring. Bedømmelsesprocessen er beskrevet på: www.cfkr.dk Målgruppe Sundhedsfagligt personale som arbejder med indlagte og ambulante voksne patienter med KOL. Baggrund Definition af begreber og forkortelser: Angst: Angst er en normal tilstand, som alle kender. Det er en ubehagelig tilstand med generende fysiske symptomer, fx hjertebanken, kvalme, svedudbrud, uro, rysten og svimmelhed. Angst er tæt forbundet med situationer, tanker eller forestillinger om noget aktuelt eller fremtidigt usikkert og truende. Handlingslammelse, øget alarmberedskab, flugt eller undgåelse er de typiske adfærdsmæssige reaktionsmønstre ved angst. Situationer med kortvarig stress udløser ofte angstsymptomer i hverdagen. Langvarig stress er ikke i sig selv en sygdom, men derimod en risikofaktor for udvikling af en lang række fysiske og psykiske sygdomme, herunder angsttilstande. Side 2 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Ved en angsttilstand i psykiatrisk forstand er angstsymptomerne så udtalte, at de fører til betydelig subjektiv lidelse og dårlig funktion i familie- eller arbejdsmæssig sammenhæng. På længere sigt kan førtidspension blive følgen. Angstsymptomer er uspecifikke, idet de ses ved en række forskellige psykiske og somatiske lidelser. Dette skaber særlige diagnostiske problemer. I 10. udgave af WHO’s internationale sygdomsklassifikation ICD-10(bilag 1) er der opstillet klare beskrivelser og diagnostiske kriterier for de enkelte angsttilstande (1). Depression: I den danske officielle og gældende ICD-10 klassifikation defineres depression som en tilstand med flere samtidige symptomer, som har været til stede det meste af tiden, næsten hver dag, i de sidste 14 dage. Diagnostiske kriterier for depressiv enkeltepisode og periodisk depression efter defineres i overensstemmelse med ICD-10 sygdomsklassifikation(bilag 2) (2). Det amerikanske diagnosesystem DSM-IV ligger meget tæt på ICD-10. I begge systemer regnes stemningsleje og mangel på lyst/interesse som kernesymptomer på depression. Mens man i ICD-10 også medregner nedsat energi/øget træthed som et kernesymptom(3). Opsporing/screening: Ved screening forstås en systematiseret undersøgelse af hele befolkningen eller nærmere udvalgte grupper med henblik på efterfølgende diagnosticering. Det nationale begrebsråd for Sundhedsvæsenet anvender tidlig opsporing synonymt med screening(4). I retningslinjen anvendes opsporing/screening synonymt, da begrebet opsporing på engelsk oversættes med ’tracing’, som har en anden betydning i denne sammenhæng. Indledning Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en sygdom i luftvejene og lungerne, som medfører en tiltagende reduktion af lungefunktionen og deraf større og større vejrtrækningsbesvær (5) Det skønnes, at prævalensen for KOL i Danmark er ca. 430.000. Heraf har omkring 270.000 KOL i moderat til svær grad og ca. 40.000 af dem har svær KOL med betydeligt nedsat lungefunktion (6). KOL er en ressourcekrævende sygdom pga. hyppige kontakter til sundhedsvæsenet, nedsat arbejdsevne, den snigende sygdomsudvikling, som medfører svær åndenød i hvile, kvælningsfornemmelse, angst og social isolation. Desuden har mennesker med sygdommen en øget risiko for morbiditet og mortalitet. KOL er den fjerdehyppigste dødsårsag i verden(6–8). Side 3 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Angst og depression hos patienten med KOL: Angst og depression er hyppigt forekommende hos patienter med KOL og er langt mere udbredt blandt patienter med KOL end blandt alderssvarende raske personer(9–11). Sammenlignet med andre patientgrupper fx patienter med hjertesygdomme, kræft eller andre medicinske tilstande, er prævalensen af angstsymptomer også højere (12,13). Nyere systematisk review fra 2013(14) viser, at mellem 10-55% af indlagte patienter og at mellem 13-46% ambulante oplever angst. Incidensen var 1,5 gang større hos kvinder med især en højere forekomst af specifik fobi og panikangst. Ligesom prævalensen af depression hos patienter med KOL er mellem 16-88,4%. Den iøjnefaldende store variation i prævalens skyldes formentlig at der er anvendt forskellige metodiske tilgange samt inkonsistens i rapporteringen af data(rating scales/interviewtyper, forskelle i version af diagnosesystemer). Mulige forklaringer på angst og depression hos patienten med KOL: Årsager til den hyppige forekomst af angst og/eller depression hos patienter med KOL er ikke klarlagt, men er søgt forklaret med forskellige hypoteser. En dansk oversigtsartikel fra 2004 (15,16) viser en sammenhæng mellem angstanfald og det at hyperventilere, som er et hyppigt fænomen hos patienter med KOL. Den følgende hypokapni, der kommer af at hyperventilere, menes at spille en rolle, ligesom et højt laktatniveau i blodet anses som en mulig årsag til angstanfald hos patienter med KOL. Derudover spiller frygten og en mistolkning af kroppens reaktioner på dyspnø og hyperventilation også en rolle og menes at kunne være årsag til angst. Desuden udpegede studiet fire faktorer, som mulig forklaring på depression: Hypoxi, rygning, exacerbationer af KOL og ubehandlede kroniske depressioner (17). Pumar et al(18) peger i et review fra 2014 ligeledes på den kognitive adfærdsteori som mulig forklaring. Teorien er baseret på princippet om at normale kropslige reaktioner misfortolkes af patienter med panikangst, og forårsager panikanfald. I forhold til denne teori vil patienter med KOL have en øget risiko for traumatiske oplevelser under akutte eksacerbationer, og hermed en højere risiko for udvikling af panikangst. Flere undersøgelser viser, at der er sammenhæng mellem rygning og forekomsten af angst og depression hos patienter med KOL(18–20). Angste og depressive personer er mere tilbøjelige til at starte med rygning, og har samtidig sværere ved at kvitte tobakken, hvilket har betydning for såvel sygdomsudvikling, og progression i KOL(18). Side 4 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Den samme sammenhæng findes i artikel fra Hill et al(20), som har en hypotese om, at andelen af personer der udvikler KOL som konsekvens af rygning, allerede inden sygdommen opstår, er mere sårbare og har et højere niveau af angst, end det man finder hos den generelle befolkning. Yohannes et al(19) beskriver ligeledes en ond cirkel, hvor rygning giver sygdomsforværring, hvilket fører til, at patienterne oplever en mere anstrengende og stressende hverdag, og herved øges risikoen for udvikling af angst og/eller depression. En anden forklaring er, at den kroniske inflammation som ledsager sygdommen KOL, spiller en rolle for den øgede forekomst af depression. Det er dog endnu uklart om et øget niveau af inflammatoriske biomarkører har en årsagsgivende sammenhæng med depression, eller om det er udtryk for en specifik KOL phenotype; såsom hyppige eksacerbationer(18,19). En artikel fra en multidisciplinær workshop i 2008(21) rapporterer, at en lang række faktorer synes at spille en rolle i udviklingen af angst og depression hos patienter med KOL; fx fysisk begrænsning, langtidsbehandling med hjemmeilt, lavt body mass index, svær dyspnø, FEV1 mindre end 50 % af forventet, dårlig livskvalitet, tilstedeværelse af andre komorbiditeter, at bo alene, at være kvinde, nuværende rygning og lav socioøkonomisk status(21). Betydningen af disse faktorer genfindes i et nyere kinesisk studie fra 2012(22), som undersøger prævalens og sammenhængen mellem depression/angst og KOL. Studiet viser, at symptomer på angst eller depression hos patienter med KOL er associeret med: nedsat livskvalitet, yngre alder, højere uddannelses niveau, at være kvinde, lav husstandsindkomst og rygning. Studiet finder desuden en stærk sammenhæng mellem angst og depression, hvor 42% af de depressive patienter med KOL samtidig har tilstedeværelse af angstsymptomer, mens 72% af patienter med angst også har en depression. Samlet viser studierne, at årsager til angst og depression hos patienter med KOL er kompleks, og endnu ikke fuldt forstået. Foruden rygning og biologiske forklaringer, er sygdommens fysiske, emotionelle og sociale indvirkning med til at fremme udvikling af depression og angst hos patienter med KOL, og at svær invaliderende KOL pga. nedsat funktionsniveau og social isolation kan føre til en tilstand af frustration, hjælpeløshed og håbløshed. Patientperspektivet: I et kvalitativt studie fra 2004 (23), har man gennemført dybdeinterview med 28 efterladte pårørende til patienter med KOL 3 til 9 måneder efter døden. Her fremkommer åndenød, angst og depression, nedsat funktionsniveau og isolation som de væsentligste symptomer og årsager til et øget behov for Side 5 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE kontakt med sundhedsvæsenet, flere besøg i hjemmet og løbende kontakt med praktiserende læge (23). Et andet kvalitativt studie fra 2008 (24) har, på baggrund af 11 semistrukturerede interviews, med patienter med KOL i eget hjem fundet, at åndenød, angst og social tilbagetrækning/isolation var de hyppigst oplevede begrænsninger for at opretholde dagligdagsaktiviteter. Mulighed for behandling af angst og depression hos patienter med KOL: Der er omfattende evidens som viser at en kombination af struktureret fysisk træning og komplekse psykologiske interventioner, som kognitiv- og adfærdsregulerende terapi(KAT), teknikker til problemløsning, afslapning og forskellige stresshåndteringsredskaber og/eller livsstilsændringer og samtidig struktureret træning signifikant forbedrer symptomer på angst og depression hos patienter med KOL(16). Ligesom lungerehabilitering inklusiv patientuddannelse har vist signifikante forbedringer på patienternes emotionelle funktion(25). Flere studier har undersøgt effekten af KAT. Studierne er af blandet kvalitet, men viser samstemmende positive resultater, med små til moderate forbedringer i patienternes score for angst og depression(18). Belæg for antidepressiv behandling hos patienter med fysisk sygdom, som eksempelvis KOL, finder vi i et Cochrane Review fra 2010, hvor det viser sig, at antidepressiva er overlegen i forhold til placebo i behandlingen af depression hos patienter med fysisk sygdom (26). Ligesom et studie viser, at man opnår markante forbedringer, hvis man i tillæg til lungerehabilitering tilbyder målrettet behandling mod angst og depression(18). Problemstilling I de senere år bliver KOL i stigende omfang opfattet som en lungesygdom med en vigtig systemisk inflammatorisk komponent, og en øget forekomst af andre alvorlige helbredsproblemer(komorbiditeter), herunder angst og depression der ofte er tilstede samtidig(9,22). Undersøgelser der har opgjort forbruget af sundhedsfaglige ydelser viser således, at patienter med KOL, med komorbiditeter som angst og depression har flere konsultationer hos egen læge, hyppigere genindlæggelser og længere indlæggelser på hospital (11,27). Flere undersøgelser viser, at depression og angst stiger hos patienter med terminal KOL, og at dette tiltager jo mere patienten nærmer sig døden(27,28). Der er flere mulige forklaringer på den høje forekomst af angst og depression i patientgruppen. Foruden biologiske årsager som den systemiske inflammation, rygning og hypoxæmi, er det nærliggende, at svær Side 6 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE invaliderende KOL fremmer udvikling af angst og depression, da patienter med KOL ofte må opgive deres sædvanlige aktiviteter og derved oplever social isolation(15,16,18,19,22). Med den høje forekomst af angst og depression hos patienter med KOL, samt de negative konsekvenser det har for prognose, livskvalitet, samt sundheds- økonomiske omkostninger(9–11,18,19,21,22,29,30) er det vigtigt ikke at overse angst og depression hos patienter med KOL. Flere studier har vist, at der er en stærk sammenhæng mellem angst og depression, og at de ofte er tilstede samtidig hos patienter med KOL(22,36,37). De somatiske symptomer ved KOL medfører en betydelig risiko for at psykiatriske symptomer overses, og flere undersøgelser peger på, at disse tilstande er underdiagnosticerede og underbehandlede hos patienter med KOL(15,16). Et væsentligt første skridt er derfor at opnå tidligere diagnosticering og behandling af disse to komorbiteter. Mange studier peger på at anvendelsen af screeningsinstrumenter i klinikken bør være et første skridt(9,18,20,22), og at patienter med høj score henvises til specialist mhp. diagnosticering. I væsentlige nationale og internationale guidelines er der bred enighed om, at screening bør gennemføres i særlige risikogrupper, bl.a. patienter med KOL (2,38), selvom et Cochrane review fra 2005 konkluderer, at systematisk screening kun har ringe eller ingen betydning for identificering, forvaltning og udfald af depression (39). I litteraturen fremgår det, at der anvendes flere forskellige screeningsinstrumenter til at opspore angst og depression hos patienter med KOL. Både i form af spørgeskemaer og selvadministrerede spørgeskemaer, fx Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), SF-36 Health Survey, Profile of Mood States (POMS) og Beck Depression Inventory (BDI). Ingen af disse screenings-instrumenter er udviklet specifikt til patienter med KOL, men har været brugt til screeninger for angst og depression til en bred vifte af forskellige kliniske grupper (5,12,17,33–35,40). På grund af den tætte sammenhæng som gør, at det er svært at skelne mellem somatiske symptomer ved KOL og psykiatriske symptomer, er det vigtigt, at undersøge om der findes screeningsinstrumenter, som er testet og valideret til klinisk brug hos patienter med KOL. Vi har drøftet relevansen af denne kliniske retningslinje med Sundhedsfagligt Råd for Lungemedicin i Region Hovedstaden, som anbefaler en afdækning af problemstillingen. Formål Formålet med den kliniske retningslinje er, at identificere screeningsredskaber der kan opspore angst og depression hos indlagte og ambulante patienter Side 7 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE med KOL, så patienter med angst og/eller depression bliver tilbudt relevant behandling. Metode Fokuseret spørgsmål Hvilke screeningsredskaber kan akkurat og præcist opspore angst og/eller depression hos patienter med KOL? Litteratursøgning og -vurdering Den systematiske litteratursøgning i forhold til det fokuserede spørgsmål omfatter perioden fra hver af databasernes start og indtil 12. marts 2014. Der er søgt artikler på dansk, svensk, norsk og engelsk. Følgende limits er anvendt: Voksne > 19 år med KOL. Litteratursøgningen er foretaget af forfattergruppen, og der er søgt litteratur i følgende databaser: The Cochrane Library, PubMed, Cinahl. Psyk-info og Embase. Endvidere er der søgt på internetsider, ligesom der er foretaget håndsøgning i referencelisterne fra de udvalgte artikler og guideline’s(se bilag 4). Vi har fundet følgende screeningsredskaber til opsporing af angst og depression hos patienter med KOL. 7 instrumenter blev fundet til opsporing/screening af depression;  General Health Questionnaire 12 (GHQ-12)  Primary Care Evaluation of Mental Disorder (PRIME-MD)  Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)  Hamilton Depression Scale (HDS)  Brief Assessment Schedule Depression Cards (BASDEC)  Geriatric Depression Scale (GDS-15)  Major Depression Inventory(MDI) 4 instrumenter blev fundet til opsporing/screening for angst;  Geriatric Anxiety Inventory (GAI),  Hospital Anxiety Depression Scale – anxiety subscale (HADS-A)  Anxiety Inventory for Respiratory Disease (AIR)  Primary Care Evaluation of Mental Disorder (PRIME-MD) Side 8 CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Til litteratursøgningen er der opstillet inklusions- og eksklusions-kriterier i forhold til patientpopulation, intervention og studiedesign. Inklusionskriterier:  Studier, hvor målemetoder til opsporing af angst og/eller depression bliver vurderet i forhold til instrumentets validitet og/eller reliabilitet.  Interventionsstudier der samtidig undersøger validitet og/eller reliabilitet for den anvendte målemetoder til opsporing af angst og/eller depression.  Systematiske oversigtsartikler der præsenterer og vurderer forskellige målemetoder til opsporing af angst og/eller depression.  At instrumentet til opsporing er oversat til dansk. Eksklusionkriterier:  Studier som ikke omhandler undersøgelse af målemetodens validitet og/eller reliabilitet i forhold til patienter med KOL.  Artikler, der beskriver anvendte målemetoder til opsporing af angst og/eller depression hos patienter med KOL, uden at have undersøgt validitet og reliabilitet.  Ledere, breve. Samt studier af utilstrækkelig kvalitet jf. noter til checkliste. Formålet med at screene i vores retningslinje er at kunne diskriminere mellem de KOL patienter, som har tegn på angst og/eller depression, og de som ikke har mhp. efterfølgende verificering af diagnose. Det er derfor et krav, at instrumentets kriterievaliditet er testet med tilstrækkelig kvalitet, med oplysninger om sensitivitet, specificitet og prædiktive værdier1. Herudover vægter vi, at der er erfaring med anvendelse og fortolkning af instrumentet i en dansk kontekst, og at det kan anvendes og administreres i en klinisk hverdag. Søgeord til fokuseret spørgsmål I litteratursøgningen er engelske søgeord anvendt og kombineret som følger: #1: Chronic obstructive airway disease (MESH / Headings) OR Chronic obstructive lung disease (MESH / Headings) OR Chronic obstructive pulmonary disease (MESH / Headings) OR Pulmonary disease, Chronic obstructive (MESH / Headings) OR COPD (all Fields/text) #2: Anxiety (MESH / Headings) OR Anxiety disorder (MESH / Headings) OR Depression (MESH / Headings) OR Depressive disorder (MESH / Headings) OR Depression (all Fields) OR Anxiety (all Fields/text) 1 Tjekliste vedr. diagnostiske test og tilhørende noter hentet fra Center for Kliniske Retningslinjers hjemmeside. Side 9