А В А Ж – О Н А В М А З Р А П Р И И К Я С Н Р Е О М Т О В А Р П Е С Е Н А Д А Александрина Кленова, д-р, д.м. Екатерина Софтова, д-р, д.м., доц. ВМилка Георгиева, д.м.б. СБАЛО – София УМБАЛ Св. Марина – Варна А СБАЛО –А София Александър Юлиянов, д-р, д.м., доц. Елена Пиперкова, д-р, д.м.н., проф. Ж МилВко Мирчев, д-р, д.м. УМБАЛ Стара Загора – Стара Загора СБАЛО – София УМА БАЛ Св. Марина – Варна Анелия Клисарова, д-р, д.м.н., проф. Емил Костадинов, д-р – О Ж Михаил Радионов, д-р, д.м. Медицински университет – Варна УМБАЛ Царица Йоанна – София А – Н О УМБАЛ Св. Анна – София АУБМосБейАнкЛ о ДЦ аКурдоицораву Й,к оодав-нрн, а,д –д- р.Смо, ф.д,и .дям о .,ц д. оц. ЖВИореаенсннмоами еКндиоацс иМтнасидкхаи аанйкоалдвоеамв,и адя, - –рд С,-А ордфА,.Ви мдя.В.нм..,А, п ЗдрооцМф.М . Н НВНоииенккноооллмеаад иВКцлоинласдекова ,ва к,д ад-дре-мр, и,дя д. м–. мС.,о. фндио.,яц п . роф. УМБАЛ Царица Йоанна – София УМБАЛ Александровска – СофРиРя А З УМБАЛ Св. Марина – Варна БУБУММооББррААииЛЛс сЦСллваа.ар иМввца аВЧр иЙланоауаад шн–ин Веама в–ри, нС радо оф-ври,я, дд -.мр,. д.м., доц. ИСИУМБгсАБлкЛАирОЛке С–ан вС . МоКМфоаиирцхяи еаСнвай К,К–л доВИ-авИ рр ан,, аП д дП .ЯЯ-м р .нИ.И , пРрРофА . НУРУММоиББскААеоЛЛн лАС алвМ.ей каМ сЯдаарнжридънроаомв в–,ос кВвдаа,- р р–дн ,а-С рд оф,. мидя..н м ..,н п.,р порфо. ф. Боян Балев, д-р, д.м., доц. КрасимирР ИСванов, ННд-р, д.м.н., проф. Светлана Христова, д-р, д.м., доц. УМБАЛ Св. Марина – Варна УМБАЛ СвО. МаРрина – ВЕЕарна УМБАЛ Александровска – София ВУНеСсБеАлЛ аС вС. тЕокайтнероивнаа ,– дСо-фри, яд .м. КУМрВБаАсТЛТи ЦмаОриирц аОК ЙоойаМнМнноа в–, С доф-рия СУМиБмАЛе оЦнар Сицтао Ййонаоннва, –д С-орф,и дя . м.н., проф. ВСГМБаБеААлсЛЛиеО Тлн о и–ак ун СКдоааиф –Пир яСоъ о врфави,ая дн-орв,а д, .дм-.р, ,д до.цм. ., доц. АКВЛМАоерЕеед уннВинмцаои П мнМКесПдакаРиицрц РуаииннрнисОовокеаввр ,аса кид,ат -еддрте- м,–р и д,Вя .а д–мр. нС.ма,о .фд , иодяцо .ц . ТУТУММаеББмтААяеЛЛнл ЦСаква .роХ иМ ацТадаре ижЙмноаиеа нле–н квВаоаа –р,в н С,да о д-ф р-ир,я ,д д.м.м.н.н.,. ,п прроофф. . Дамян Дамянов, д-р, д.м.н., проф. С ЛюдЕ мила Танкова, д-р, д.м.н., проф. Тома Пожарлиев, д-р, д.м.н., проф. УМБАЛ Царица Йоанна – София Е УМСБАЛ Царица Йоанна – София УМБАЛ Св. Анна – София ДУМиБмАЛи тСъв.р М аКраилнае –в ,В адр-нра, д.м., доц. Н Е ММБаАрЛи Тнокау дВал –о Скоаф,и яд -р, д.м. ШНМеТБр иЦа Тр аБдоржисе IрII, –д С-орф, идя. м.н., проф. Димитър Стойков, д-р, д.м., доц. А Н Мария Атанасова, д-р, д.м., доц. УМБАЛ Г.Странски – Плевен Д УМБАЛ Св. Марина – Варна Драга Тончева, д-р, д.б.н., проф. А Марчела Колева, д-р Медицински университет – София Д УМБАЛ Царица Йоанна – София А В А Ж СъДъРЖАНИЕ – О Въведение............................................................................................................................................ ................Н............................................................................................5 1. Клинично представяне и маршрут на пациента........................................................................А...........................................................................................................7 1.1. Симптоми и признаци при колоректален и анален карцином ...............................................В.................М...............................................................................................9 1.2. Насочване към гастроентеролог ....................................................................................................................................................................................................11 1.3. Забавяне в клиничното представяне и насочване към гастроентеролог .............................А...............З...................................................................................................13 2. Ди1а.4г.н Зонсатчиечнниие ниаз сфлаемдивланна иаян а.м..н..е..з.а.. ... ..........................................................................................................................................................Р..................................А............................................................................................................................................................................................................1157 2.1. Интервенционални изследвания .........................................................................П................Р...........................................................................................................19 22..11..12.. КЕонлдоонроескктоаплиеня, урлитгриадзнвау кп.р..о.к..т.о..с.к..о..п.и..я..,. .а.н..о..с.к..о..п.и..я.. ........................................................................И.... ............................И.... ..............................................................................................................................................................................................................................1291 2.2. Образни изследвания ....................................................................................................................................................................................................................24 22..22..12.. КДовмопйюнотъ кро-нттормаосгтрнааф ииряи: гкооглроанфоигряа .ф...и.я..,. к..о..р.е..м..,. т..а.з.. и.. г.р..ъ..д..е.н.. к..о..ш.. ............................К..............................Я.. ............................................................................................................................................................................................................................................2264 2.2.3. Магнитнорезонансна томография ...................................................С..............Н............................................................................................................................29 2.2.4. Позитронноемисионна томография с компютър-томография ........Р..............................................................................................................................................32 2.2.5. Абдоминална ехография ........................................................................Е.................................................................................................................................34 2.3. Морфологични изследвания ........................................................О..............М.....................................................................................................................................35 2.3.1. Хистологична диагноза и класификация ....................................................................................................................................................................................35 2.3.2. Хистологични и имунохистохимични прогностични и предикТтивни марОкери ...................................................................................................................................41 2.4. Генетични изследвания .....................................................В............................................................................................................................................................45 22..44..12.. ГФеанремтиакчонгие тнеосмтонвие/ф заа рфмаамкиолпнроостте .о..м..н.и.. .п..р..е.д..и..к.т..и.в..н..и.. .м.а.А.р..к.е..р..и.. ..............Р..............................................................................................................................................................................................................................................................................................4552 2.5. Лабораторни изследвания .........................................................П....................................................................................................................................................56 2.5.1. Серумни туморни маркери ......................................................................................................................................................................................................56 2.5.2. Тестове за HIV и CD4 при анален карцином ..................................Е.. ...........................................................................................................................................................59 3. Стадиране............................................................................................................................................................................................................................................61 3.1. TNM-стадиране на колоректален карцином .......................С...............................................................................................................................................................63 3.2. TNM-стадиране на анален карцином ............................ ...................................................................................................................................................................65 3.3. Количествена оценка на общо състояние (пърформансЕ статус) ........................................................................................................................................................66 4. Хирургично поведение........................................................................................................................................................................................................................69 4.1. Хирургия при колоректален карцином ..................Н.........................................................................................................................................................................71 4.1.1. Конвенционални и лапароскопски радикалн и операции при дебелочревен карцином ...................................................................................................................71 4.1.2. Радикални операции при ректален карциноАм ............................................................................................................................................................................76 4.1.3. Хирургия при чернодробни и белодробни метастази ..................................................................................................................................................................80 4.1.4. Хирургия при локален рецидив на ректДален карцином ..............................................................................................................................................................83 4.1.5. Поведение при малигнена дебелочревна обструкция ...............................................................................................................................................................86 А В А Ж 4.1.6. Поведение при инсуфициенция на анастомоза .........................................................................................................................................................................88 44..23.. ХПиерруирогпиеяр аптриив аннаа плреонф киалрацкитниокма .н..а. .в..е.н..о..з.е..н. .т..р.о..м..б..о.е..м..б.о..л..и..з.ъ..м.. ..............................................................................................................–.... ..............................О......................................................................................................................................................................9913 4.4. Поведение при колоректален карцином с асцит ........................................................................ ................Н........................................................................................95 5. Лъчелечение.............................................................................................................................А..........................................................................................................97 5.15. .Л1ъ.1ч.е лПерчеедноипее рпартии рвенкот аллъечне лкеачрецниинео м.. ................................................................................................................................................................В..................................М..........................................................................................................................................................................................9999 5.1.2. Интраоперативно лъчелечение ..............................................................................А...............З.................................................................................................102 55..11..34.. СПлаелдиоаптиервнатои лвънчое (лаедчюевнаинет .н..о.).. л..ъ..ч.е..л..е.ч..е..н.и..е.. ................................................................................................................Р................................А..........................................................................................................................................................................................................110046 5.2. Радикално лъчелечение при анален карцином ..........................................................................П................Р.........................................................................................................108 5.3. Стереотактично лъчелечение при метастази от колоректален и анален карцином ..............................................................................................................................110 6. Си6с.1т.е Лменкаа рлсеткваернас ттвереанпаи тяе прраип киоял.о..р.е..к..т.а..л.е..н.. к..а.р..ц..и..н.о..м.. ......................................................................................И.... ..............................И.... ..........................................................................................................................................................................................................................111153 66..11..12.. АПдъюрвваан лтиннаи хяи смиисоттеемрнаап итеяр парпии кяо плроир емкеттаалсетна ткиачрецни нкоомл о..р..е.к..т.а..л..е.н.. .к.а..р..ц..и.н..Ко..м.. ....................Я.... ........................................................................................................................................................................................................................................111157 6.1.3. Втора и трета линия системна терапия при метастатичен колоректалеСн и/или неНрезектабилен колоректален карцином ..................................................................123 6.1.4. Химиотерапия при синхронни и метахронни чернодробни метастаРзи от колоректален карцином ................................................................................................125 6.2. Лекарствена терапия при метастатичен анален карцином ................................Е...............................................................................................................................127 6.3. Поведение при хематологична токсичност, свързана с химиотерапия на колорОектален и анален карцином ..............................................................................................................129 6.4. Поведение при анемия, индуцирана от химиотерапия на колоректален и анален карМцином ..........................................................................................................................132 7. Комбинирани терапевтични подходи.........................................Т......................................................................................................................................................135 7.1. Комбинирани терапевтични подходи при колоректален карцином В.................О.........................................................................................................................................137 77..11..12.. ПАдрюедвоапнетрнаот (исвлнеод о(ипнедруактицвиноон)н ол)ъ чдерхеибмниофолреачкецнииоен ипрраин Арое лкътачлеехни мкиаРорлцеичнеонми .е.. п..р..и.. р..е..к.т..а.л..е..н. .к..а.р..ц..и.н..о..м.. ..........................................................................................................................................................................................114307 7.1.3. Поведение при първично нерезектабилни чернодробни метастПази от колоректален карцином .....................................................................................................142 7.2. Химиолъчелечение при анален карцином .....................................................................................................................................................................................................145 8. Най-добри поддържащи грижи ................................................Е. .......................................................................................................................................................149 8.1. Контрол на симптоми ..................................................................................................................................................................................................................151 8.2. Поведение при метастатична костна болест от колоректалеСн карцином ............................................................................................................................................154 9. Последващо наблюдение...................................................................................................................................................................................................................157 9.1. Алгоритъм за последващо наблюдение при колоректалЕе н карцином ................................................................................................................................................159 9.2. Алгоритъм за последващо наблюдение при анален карцином ............................................................................................................................................................................161 10. Профилактика и скрининг .......................................Н........................................................................................................................................................................163 10.1. Профилактика на колоректален карцином ..................................................................................................................................................................................165 10.2. Скрининг на колоректален карцином ............А.. ............................................................................................................................................................................168 10.3. Оценка на риск, базиран на индивидуална и/или фамилна анамнеза ............................................................................................................................................171 10.4. Неинвазивна редукция на риска ..............Д..................................................................................................................................................................................175 10.5. Ендоскопска редукция на риска .................................................................................................................................................................................................177 А В А Ж – О Н А Въведение В М Настоящото ръководство е консенсусно становище на мултидисциплинарен РъковАодството Зе предназначено за всички медицински специалности в екип, включващ експерти в областта на колоректален и анален карцином БълРгария, кАоито се занимават с различни направления на поведение от следните медицински специалности и техните национални браншови пПри колоРректален и анален карцином: гастроентеролози, коремни и организации: Българско дружество по гастроентерология, Българско чернодробни хирурзи, лъчетерапевти, радиолози, нуклеарни медици, хирургическо дружество, Българско онкологично дружество, ГилдияИ патолоИз и, медицински генетици, медицински онколози, общопрактикуващи на лъчетерапевтите в България, Българска асоциация по радиология, лекари, фармацевти и медицински сестри. Българско дружество по нуклеарна медицина, Българско дружество Кпо ДоЯк ументът има препоръчителен характер и нито едно негово становище патология и Българско дружество по генетика на човека. В методологиСчен, структурен и езиков аспект документът е изработен в стил на ръководство Нне е задължително. за клинична практика, основано на доказателства (evidence-basedР clinicalЕ practice guidelines). О М Методи Нуждата от национално ръководство за поведение при колТоректален и анален карцином е обусловена от клиничната актуалност нВа тези солОидни Ръководството за клинично поведение при колоректален и анален карцином злокачествени тумори за европейската и българскатАа онколоРгия. По е структурирано в десет раздела. Всеки от тях съдържа резюмиран честота колоректалният карцином се класира на второ място от всички литературен обзор върху съответния проблем, който е съставен от поне два П видове карциноми, характеризирайки се с висока заболеваемост (в експерта и изцяло се позовава на медицината, основана на доказателства. Европейски съюз – 15-25/100 000, в България – 18.1/100 000 ) и смъртност В края на всеки раздел са дефинирани препоръки, описани с четири (в Европейски съюз – 4-10/100 000, в България – 18.9/100 0Е00).1, 2 степени на препоръчителност (A, B, C и D) според Шотландската система С за междууниверситетски указания (SIGN)3, и към тях са добавени акценти Цел на ръководството е да представи съвременни алгоритми за клинично поведение при колоректален и анален карцином вЕ есенциална форма, за добра практика. адаптирана за медицинската практика в България. Н А Д 5 А В  Най-малко един мета-анализ, системен обзор върху рандомизирани контролирани изпитАвания (РКИ) или РКИ, оценени с първо ниво А на доказателственост и много нисък риск от субективност, и директно приложими към пЖрицелната популация, или  група от доказателства, съставени главно от изследвания, оценени с първо ниво на доказателственост и нисък риск от субективност, директно приложими към прицелната популация и показващи обща съгла–с уваност нОа резултатите. Н А  Група от доказателства, включващи изследвания, оценени с второ ниво на доказателственост и много нисък риск от субективност, В директно приложими към прицелната популация и показващи обща ВсъгласуваМност на резултатите, или  калкулирани доказателства от изследвания, оценени с първо ниАво на доЗказателственост. Р А  Група от доказателства, включващи изследвания, оценени сП второ ниРво на доказателственост и нисък риск от субективност, директно С п ркиаллокжуилмиир акнъим дпоркиацзеалтенласттав пао опту лиазсцлиеяд ив апноикяа,з овцащение ноибщ сИа в стоърглоа нсиуввИ оа нноас тд онкаа рзеазтуеллтсатвтиентео,с ти лии много нисък риск от субективност. К Я  Доказателства от трето (без аналитични изследваСния, т.е. описания на случаи или серии от случаи) или четвърто ниво (становище D на експерти), или Р Н  калкулирани доказателства от изследвания, оценени с Евторо ниво на доказателственост и нисък риск от субективност. О М Т Акценти за добра практика В О G А Р Препоръка за най-добър подход, основан на кПлиничен опит на Експертния борд. Е Литература С 1. Glimelius B, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosi s, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl. 5): v82–86. 2. Bulgarian national cancer registry: Cancer incidence in Bulgaria 2005. EditorЕ: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N. AVIS-24, Sofia, 2008. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of colorectal caНncer. March 2003. www.sign.ac.uk. А Д 6 А В А Раздел 1 Ж Клинично представяне и марш– руОт на пациента Н А В М А З Р А П Р И И К Я С Н Р Е О М Т О В А Р П Е С Е Н А Д А В А Ж – О Н А В М А З Р А П Р И И К Я С Н Р Е О М Т О В А Р П Е С Е Н А Д А В А 1. Клинично представяне и маршрут на пациента седмици; (2) палпираща сеЖ формация в дясна коремна половина по хода 1.1. Симптоми и признаци при колоректален и на дебело черво; (3) палпиращ се тумор в ректум (при тазов тумор извън анален карцином ректума – нас–о чване къОм гинеколог при жени и уролог при мъже); (4) пер- Мария Атанасова сгоидситинриа;щ (5оА ) рнеекотбаялснноиН мкаъ ржвеелняез,о дбеефз иацниатлннаи асниеммпитяо м(Hиb п<р и1 1п0а цgи/lе нптрии м≥ъ ж50е Колоректален карцином. Клиничните прояви се определят от и Hb <1В00 g/l приМ жени в менопауза). При поставяне на диагноза 85% от локализация и разпространеност на тумора. Повечето пациенти с пациеАнтите имЗат посочените симптоми, но само една трета от тях биват ректален карцином и карцином на сигмоидно черво имат комбинация от насРочени къАм специалист за изследване в незабавен (не повече от две ректално кървене (хематохезия) и промяна в ритъма на дефекация (чести сПедмици) Рпорядък. нкоенудсиосвтлеентцвиояр интеал нфие пкаолзиивии). заР едкетфаленкаоц икъя рив/еинлеи пбреоз маеннаелннаи ф осирммпа тио мтеич нсаеИ Снаи мрпеткИот муим ,з аф нииссуърка ,р ивсъкз:п (а1л)е рнеик тхаелмноор окиъдрив,е нсеъ рсб аенжа,л наин аслиемнп тдоимсик о(пмрфоолратп)с; нпарболксюидмаавлан ов онта сди г6м0о%ид ноот чселрувчоа,и птое-.ч еПсатцои сеен тпир есд сктаарвцяит нсо омс,т рлоо кнаалстиъзпиирКлаин (ч2р)Яе вкноа р ео мбнсат рбуоклцкиая ;б е(з3 )п аплрпоимряанща ав с ер иттуъммоар ннаа фдоерфмеакцаицяи яи –б езза тдраунднние нзоа прояви на чревна обструкция или с желязодефицитна анемия, със илСи без Низхождане с отделяне на твърди фекалии. абдоминална болка, или палпираща се по хода на дебело черво Ртуморна формация.1, 3 О Е Анален карцином. Той е рядка болест (1-2% от неоплазмите на М гастроинтестинален тракт) с предиспониращи фактори – инфекция В зависимост от значимостта си симптомите се делят на: (1)Т симптоми за с човешки папилома вирус (НРV) (субтипове 16, 18, 31) и човешки висок риск (алармиращи симптоми) – налагат незабавно ВнасочванеО към имунодефицитен вирус (НІV), имуносупресия, тютюнопушене. Клинично се сипзвеъцришалвиаснте г ансат рпореенглтеердо ил окго ил/оинлоис кхоиприуяр1г-5,; и (л2и) сспиемцпитаолмииАз израа нниас ПкълкРи нриикска з –а пбироедпсстиарвая. Чсе тсутом оирмнаа умгоалсеам иелнии иянзвгваи вн аалннаил нлаи мофбнлиа свтъ, зклоия, ткоо иттроя бпвоад лдеаж саат също налагат изследване от специалист при персистиране и липса на на уточняване чрез тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ).6 подобрение от лечение или рецидив след спиране на лечениЕ е.1-5 Алармиращи симптоми: (1) ректално кървене с промяСна в ритъма на дефекация и/или диарийни изхождания, персистиращи повече от 4 Е Н А Д 9 А В А С  Установяването на един симптом или комбинация от симптоми предполага, но не дЖоказва наличие на колоректален или анален карцином. – О Н А G к ъНрвасеончев иа/ние лниа педаицни еонтт ас лкъедмн сиптеец сииамлипстот мгаис, тпреореснитестриорлаощг ии /пиолвие хчиер оутр Вгч зеат ипррие гслееМддм ии кцоил ио нноессквоъпризяа снеи п ср едпроургъа чбвоал персит: н парлоимчеинее нна рриеткътамл нноа дефекация, тенезми или диарийни изхождания, палпираща се тумоАрна формЗация в анус, ректума или корем, по хода на дебело черво, желязодефицитна анемия без анамнеза за кръвозагуба, рецидивиРращи субАилеусни симптоми. П Р Литература И И 1. NHS National Institute for Clinical Excellence. Guidance on cancer services, improving outcomes in coloКrectal cancerЯs . Manual update, London, 2004. 2. Glimelius B., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follСow-up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5). 3. Christopher E., et al. Colorectal cancer surveillance, 2005. Update of an American Society of Clinical Oncology PНractice Guideline. 4. Airey C., et al. National surveys of NHS patients: Cancer-National Overview 1999/2000, LondonР, DepartmeЕnt of Health, 2002. 5. Logan, et al. The investigation and management of iron deficiency anemia in general practicОe: a cluster randomized controlled trial of a simple management prompt. Postrgrad Med J 2002; 533-537. 6. Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; М21 (Suppl 5): v87–v92. Т О В А Р П Е С Е Н А Д 10