1. Dr. Bülent Mustafa Yenigün Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı İbn-i Sina Hastanesi TORAKSIN CERRAHİ ANATOMİSİ Tüm meslekler için çalışacakları sahayı çok iyi bilmek yaptıkları işin en önemli ayrıntısıdır. Cerrahlar için ise anatomiye hakim olmak ön koşuldur. Göğüs cerrahları, riskli ve en küçük hatada dahi telafisi zor hatta kimi zaman imkansız bir anatomik bölgede çalışır. Çünkü bu bölge de aort, innominate, karotis, subklavyen, vena kava süperior ve inferior, azygos, pulmoner arter ve venler gibi büyük vasküler yapılar, kalp, özofagus, trakea gibi yaralanmaları hayatı tehdit eden organlar vardır. Bu yazıda toraksın cerrahi anatomisi ana başlığı altında göğüs duvarı, sternum ve kostalar, trakeobronşial sistem, akciğerler, pulmoner vasküler sistemi, özofagus, diyafragma, duktus torasikus alt başlıkları ile anlatılacaktır. Göğüs Duvarı Toraks; önde sternum ve kıkırdak kostalar, arkada torakal (Th) vertebra korpusları ve yanlarda kostalar ile çevrili kafes olarak tanımlanabilir. Apertura torasika süperior (ATS), önde manibrum sterni, arkada Th1. vertebra, ve yanlarda 1. kostanın iç yüzlerinin çevrelemesi ile oluşur. ATS’nin ön-arka çapı 5 cm, transvers çapı 11 cm’dir. Torasik inlet adı da verilen bu üst açıklıktan özofagus, trakea, mediastenin üst sınırını oluşturan, plevra kupulası, büyük vasküler yapılar, nervus vagus, duktus torasikus geçer. Toraksın alt girişi ise apertura torasika inferior (ATİ), önde sinkondrosis ksifosternalis, arkada Th12 vertebra, yanlarda arkus kostalis ve ile sınırlıdır ve diyafragma tabanını oluşturur. Sternum ve Kostalar Sternum yaklaşık 15-17 cm uzunluğunda insanda en fazla eklem yüzeyi bulunan kemik yapıdır. Manibrum, korpus ve ksifoideus olmak üzere 3 bölümden oluşur. Manubriumun üst kısmı iki taraftan klavikula ile eklem yapar. İlk 7 kosta bilateral sternum üzerinde ayrı ayrı eklem yüzeyi vardır. Bunlardan 1. kosta manubrium 1 üzerinde, 2. kostanın ise manubrium ile korpus sterni arasında yarı hareketli eklem olan ve angulus sterni (Louis açısı) ismi ile anılan bölgede eklem yüzeyi varken diğer kostalar korpus sterni üzerinde eklem yaparlar. Louis açısı fizik muayene ile palpe edilebilir, bu nedenle Louis açısının topografik anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir çünkü;  T4 korpusunun alt kenarı hizasından geçer  Mediastinumu süperior ve inferior şeklinde ikiye ayırır  Oskültasyon yapılırken akciğer üst lobu ve alt lobu arasındaki sınırı oluşturur  Arkus aortanın başlangıç ve bitişini belirler (çıkan aortanın bitişini, inen aortanın başlangıcını belirler)  Bifurkasyo trakeadan geçer (Resim 1.1) Resim 1.1:Louis açısının topografik anatomisi Kostalar kaput, kollum, tüberkül ve korpus olmak üzere 4 kısımdan oluşur. Her kostanın alt kenarında sulkus kosta denilen oluk bulunur. Bu oluk içerisinde v.interkostalis, a.interkostalis ve n.interkostalis bulunur. Bu yapıların kostaların altında seyretmesi nedeni ile yapılara zarar vermemek için torasentez kostanın üst kenarından, interkostal blokaj ise kostanın alt kenarından yapılır. Toraks iskeletinde 12 çift kosta bulunur. İlk 7 kosta doğrudan, 8,9,10. kostalar ise ortak bir kıkırdak kosta ile 7. kostaya tutunarak dolaylı olarak sternum ile eklem yapar. Onbirinci ve 12. kostalar ise serbest kostalardır. Yedinci kosta ve bu kostaya eklem yapan diğer kostaların kıkırdakları arkus kostayı, iki arkus kosta arasındaki açı da angulus infrasternalisi oluşturur. Kosta yayı ile ksifoid arasında sağ ve sol tarafta iki tane açı 2 kalır. Bunlardan angulus infrasternalis sinistra adı verilen sol taraftaki, perikarda perikardiyosentez için pnömotoraks oluşturmadan direkt giriş noktası olması nedeni ile önemlidir. Tanımlanan kostanın üzerindeki aralık kot yatağı iken, altındaki aralık ise interkostal aralık (İKA) olarak tanımlanır. Örneğin standart posterolateral torakotomi kesisi 6. kot yatağından bir başka deyişle 5. interkostal aralıktan yapılır. Torakotomi kesisi sırasında cilt, ciltaltı yağ dokusu, latissimus dorsi ve serratus anterior kası ile arkada bu kasların fasyası, interkostal kas katmanları (m.interkostalis eksternus, m.interkostalis internus,m.interkostalis intimi) geçilerek toraks boşluğuna ulaşılır (Resim 1.2). Resim 1.2: Cilt-cilaltı yağ dokusu ve latissimus dorsi kası-serratus anterior kası-toraks boşluğuna kosta üzerinden giriş yeri (A.Ü.T.F-Göğüs Cerrahisi A.D, Doç.Dr.Ayten Kayı Cangır arşivinden alınmıştır) Trakeobronşial sistem Trakea, vokal kordların 1,5-2 cm altından ve krikoid kartilajdan sonra başlar. Arkaya aşağıya uzanarak Th4 vertebra seviyesinde karinada sonlanır. Karinada, sağ ve sol ana bronşa ayrılır. Uzunluğu yaklaşık 10-14 cm olup, 18- 22 adet kıkırdak halkadan oluşur ve her iki kıkırdak yakşalık 1 cm’dir. Kadınlarda daha kısadır. Troid istmusu trakeayı önden ikinci ve üçüncü kıkırdak halka hizasında çaprazlar. Bunun altında innominate (brakiosefalik) arter trakeanın anterior duvarı boyunca oblik olarak geçer. Arka duvarı özofagus ve vertebra ile komşudur. Arkus aorta distal trakeanın anterolateral yüzeyinin üzerine doğru uzanır ve sol ana bronş üzerinden geçer. Azygos veni sağ ana bronş üzerinde trakeobronşial açıda kavislenir. Trakea komşuluklarının cerrahi olarak çok iyi bilinmesi trakea rezeksiyonu sonrası oluşabilecek fistül komplikasyonlarının (trakeovasküler-trakeoözofageal) önceden önlemini almada ve greft tercihinin uygun lokalizasyonlara yerleştirilmesinde 3 önemlidir. Trakea gençlerde biraz daha esneyebilir iken yaşlılarda daha rijittir, bazen kalsifikasyon bile olabilir (Tablo 1.1). Resim 1.3: Trakeobronşial sistem 3 boyutlu radyolojik görünüm. Sağ ve sol ana bronş ile segment bronşları.(A.Ü.T.F Radyoloji A.D, Prof.Dr. Çetin Atasoy’un arşivinden) Tablo 1.1: Trakeobronşial Ağacın Topografik Anatomisinde Trakeobronkoplasti ile İlgili Önemli Noktalar -Trakea, gençlerde yaşlılara göre daha esnektir -Sağda ara bronş olması nedeniyle, sleeve rezeksiyon teknik olarak daha kolaydır -Sol ana bronşun daha uzun olması sleeve sol üst lobektomi olma olasılığını/şansını arttırır ama aorta ile olan yakın komşuluğu anastomoz için uygun görüşü engeller -Aorta, karinoplasti yapılırken sol ana bronşun etkin / yeterli mobilizasyonunu engeller -Sol rekürren sinir, solda bronkoplasti girişimleri yapılırken hasarlanabilir -Ana ve lob bronşlarının anastomozunda çap farklılıkları önemli sorunlara neden olabilir Sağ ana bronş trakeadan direk bir çizgi olarak çıkar ve uzunluğu 1,2 – 1,5 cm’dir. Sağ üst lob bronşunu verdikten sonra sağ ara bronş (intermediate bronş) adını alır. Ara bronş yaklaşık 2 cm uzunluğundadır. Sağda ara bronşun varlığı en sık yapılan sleeve lobektominin nedenini açıklar. Orta lob bronşu ara bronşun ön duvarından düz 4 bir hat olarak çıkar. Orta lob bronşu ile aynı seviyede ama ara bronşun arka bölümünden alt lob superior segment bronşu çıkar daha sonra bronş dört bazal segment bronşuna ayrılır (Resim 1.3). Tablo 1.2: Distal Trakeanın ve Bronşların Kanlanması ve İnnervasyonunda Trakeobronkoplasti ile İlgili Önemli Noktalar -Trakeobronkoplastik girişimlerden sonra en sık anastomotik komplikasyonlar sistemik mukozal kan akımının bozulmasına sekonderdir -Genellikle, bronşial arter solda iki, sağda bir tanedir -Trakeanın kanlanması lateral duvar boyunca birbiri ile ilişkili longitudinal pediküllerle olur -Lober ve segmental bronş düzeyinde, bronşial ve pulmoner dolaşım arasında zengin bir anastomoz ağı vardır Sol ana bronş karinadan sağ ana bronşa göre daha oblik bir açı ile ayrılır. Uzunluğu 4-6 cm’dir. Arkus aortanın altından, sol hilusun arkasından geçer, daha sonra üst ve alt lob bronşlarına ayrılır. Sol ana bronşun daha uzun olması sol üst sleeve lobektomi olasılığını arttırır ama yakın komşulukta olduğu aorta, anastomoz için uygun görüşü engeller. Sol üst lob bronşu sol ana bronştan ayrıldıktan hemen sonra superior trunkusa ve lingular bronşuna ayrılır. Sol alt lob bronşu, üst lobdan ayrıldıktan 0,5 cm sonra ilk olarak süperior segment daha sonrada bazal segment bronşlarını verir. Solda ara bronş olmaması, solda sağa göre sleeve rezeksiyonları daha güçleştirir (Resim 1.3). Sol rekürren sinir, vagusla birlikte subklavyen arterin üzerinde toraksa girer ve arkus aorta seviyesinde n.vagustan ayrılarak ligamentum arteriozumun lateralinden yukarı döner ve trakeoözofageal yarıkta yukarıya boyuna uzanır. Sleeve rezeksiyon sırasında; mediastinal plevranın açılması, aortikopulmoner bölgenin diseksiyonu, ligamentum arteriozumun kesilmesi sırasında sol n.rekürren kolaylıkla hasarlanabilir (Tablo 1.2). Sağ bronşial sistem; Üst lobbronşu: 1-Apikal segment ve bronşu, 2-Anterior segment ve bronşu, 3-Posterior segment ve bronşu, Orta lob bronşu: 4-Lateral segment ve bronşu, 5-Medial segment ve bronşu, Alt lob bronşu: 6-Alt lob süperior segment ve bronşu, 7-Mediobazal segment ve bronşu, 8-Laterobazal segment ve bronşu, 9- Anterobazal segment ve bronşu, 10-Posterobazal segment ve bronşu 5 Sol bronşial sistem; Üst lob bronşu: 1-3-Apikoposterior segment ve bronşu, 2- Anterior segment bronşu, 4-Lingula süperior segment ve bronşu, 5-Lingula inferior segment ve bronşu, Alt lob bronşu: 6-Alt lob süperior segment ve bronşu, 7-8- Anteromedial segment ve bronşu, 9-Laterobazal segment ve bronşu, 10- Posterobazal segment ve bronşu Trakea ve Bronşların Kanlanması ve İnnervasyonu Trakeobronşial girişimlerden sonra meydana gelen anastomoz komplikasyonlarının çoğu anastomoz düzeyinde sistemik mukozal kan akımının bozulması ile doğrudan ilişkilidir. Göğüs cerrahı, hem trakea ve bronşun kanlanmasının topografik anatomisini bilmeli hem de sistemik bronşial dolaşım ve pulmoner arteryel sistem arasındaki bağlantıları ve anastomoz ağını da bilmelidir. Bu nedenle cerrah; -Aşırı peribronşial diseksiyonun -Radikal lenfadenektominin ya da -Yüksek doz preoperatif RT’nin potansiyel risk etkenleri olduğunu bilmeli ve anlamalıdır. Trakeobronşial dolaşımın etkin olarak devam etmesi anastomoz iyileşmesini kolaylaştırır. Trakeanın kanlanması özofagus ve ana bronşlar ile ortak sağlanır. Üst trakeanın kanlanması inferior troid arterden ve daha az ölçüde subklavyen, en üst interkostal, internal torasik, brakiosefalik ve süperior ile orta bronşial arterlerden sağlanır. Pek çok küçük lateral longitudinal anastomotik damarlar da vardır. Bunlar içerisinde lateral anastomotik damarlar, transvers damarlar kartilajların arasında seyreder ve submukoza ile kıkırdakları beslerler. Trakeanın kanlanması öncelikli olarak uç damarlardan ve segmentlerden olur. Bu nedenle trakeayı 1-2 cm’nin üzerinde çevresel olarak devaskülarize etmek önemli hale gelir. Bu damarlar, trakeaya lateral olarak girdiklerinden, tüm paratrakeal düzlem boyunca diseksiyon emniyetlidir. Bu arterler, trakeanın kartilaj halkaları arasındaki yumuşak dokuda uzanan transvers segmental arterleri tüm trakea boyunca kanlandırır. Bronşial arterlerin; çıkış seviyesi sayısı ve dağılımı oldukça değişken olmasına karşın çoğu kere ayrı ayrı inen aortanın anterolateral yüzünden ya da interkostal arterlerden çıkar. Söz konusu interkostaller subklavyen arterin 2-3 cm distalinde lokalize olan arterlerdir. Genellikle iki solda, bir sağda olmak üzere toplam 3 adet bronşial arter 6 vardır. Bronşial arterin bu anatomik özelliği yani sağda tek bronşial arter olması nedeni ile sağ ana bronşta sola göre daha sık anastomoz iyileşme sorunu yaşanması nedenlerinden biridir. Bronşial arterler hava yollarının posterior duvarları boyunca uzanır. Sağda tek olan bronşial arter, vena azigosa paralel olarak onun üzerinde uzanır. Bronşial dolaşımın ilginç yönlerinden biride arteryel pulmoner dolaşım ile zengin anastomik bir ağa sahip olmasıdır (Resim 10). Bu ağ karina ve ana bronş seviyesinde anlamlı katkıda bulunmasada lober yada segmental bronş düzeyinde ki kanlanmanın %75-90’ı pulmoner dolaşımdandır. Bu özellik sleeve rezeksiyonlarda distal bronkotomi kenarının yerinin belirlenmesinde çok önemlidir. Eğer distal bronkotomi kenarı çok uzun olursa beslenme sorunlarına neden olabilir. Bu nedenle sleeve rezeksiyonlarda distal bronşial sınır köken aldığı loba olabildiğince yakın olmalıdır. Bronşial arterlerin venöz dönüşleri büyük çoğunluğu pulmoner venleredir. Segment ve subsegment düzeyindeki bronşial venler ise azigos ya da hemiazigos sistemine dökülür. Bronşlar ve akciğerler n.vagus ve sempatik sistemden innerve olur. Hilusta bu sinirler pulmoner arter etrafında çok da belirgin olmayan anterior pleksusu ve bronş çevresinde ise iyi gelişmiş posterior pleksusu oluşturur. Bronkoplasti sırasında bu pleksusların kesilmesi bronşial glandların ve kasların nöral kontrolünü ortadan kaldırır, bunun sleeve rezeksiyonlarda minimal klinik önemi vardır. Bunun yanında KOAH’lı hastalarda bronşial denervasyon, pulmoner fonksiyonları ve dispneyi kısmen düzeltebilir. Akciğerler Akciğerler solunum sisteminin distal ve en önemli kısmını oluştururlar. Erkeklerde yaklaşık olarak vücudun 1/37’sini, kadınlar da ise 1/43’ünü oluştururlar. Sağ akciğer yaklaşık 625 gr, sol akciğer 567 gr’dır. Sol akciğer kalbin büyük kısmının sol tarafta bulunması ve itmesi nedeni ile sağ akciğerden daha küçüktür. Akciğerin giriş kısmına hilus pulmonis adı verilir, a.ve v. pulmonalisler, ana bronşlar, lenf damarları, a.bronşialisler ve sinirlerden oluşur. Pulmoner hiluslarda yukarıdan aşağıya, sağda; üstte bronş, ortada a.pulmonalis ve altta v.pulmonalis bulunurken, solda üstte a.pulmonalis, ortada bronş ve altta v.pulmonalis bulunur. Plevra hilusu kılıf şeklinde sarar, bu kılıf mediastinal plevrayı visseral plevraya bağlar. 7 Sağ akciğer üst, orta ve alt olmak üzere üç lob bulunurken, solda ise üst ve alt olmak üzere iki lob bulunur. Bu loblar arasında sağda oblik (majör) ve transversalis (minör) fissürler olmasına karşın solda sadece oblik fissür bulunur. Oblik (major) fissür posterior 5. kostanın arka ucundan ya da 5.İKA’dan başlar, 6. kostayla beraber öne ve aşağıya doğru devam ederek 6 kostokondral bileşkede diyafragmada sonlanır Horizantal (minör) fissür 6 kot orta aksiller hattaki oblik fissürden başlayarak 4 kotun kostokondral bileşkesinden ve önünden devam eder Sol akciğerde ise sadece oblik (major) fissür bulunur Bu fissür posteriorda daha yüksek düzeyde 3-5 kottan başlar 6-7 kostokondral bileşke bölgesinde sonlanmak üzere aşağıya ve öne doğru devam eder. Fissür varyasyonları olabilir Sıklıkla bir kısmı ya da tamamı gelişmemiştir İncelenen akciğerlerin %50'den fazlasında bu görünüm orta lob ile üst lobun anterior kısmının komplet füzyonu şeklindedir Aksesuar fissürlerde olabilir ve akciğerlerin belirli kısımları sınırlandırılmış olur ve buna da aksesuar lob denir Bazende bu tarz fissürler PA akciğer grafisinde lineer gölgelenme şeklinde izlenebilir ve aksesuar lobu çevreleyen akciğer dokusundan daha az radyolusen olarak izlenir Sıklıkla karşılaşılan aksesuar loblar: Sol akciğerin posterior,inferior,orta ve (azigos lobu) şeklinde olabilir Sağ akciğerde on, sol akciğerde sekiz olmak üzere toplam onsekiz adet segment yapısına ayrılır. Her bir segment, yapı ve fonksiyon açısından ayrı, bağımsız bir birim olup, akciğerin anatomik, fonksiyonel ve cerrahi bir ünitesidir. Piramit şeklinde olan segmentlerin tabanı akciğerin dış yüzüne, tepesi ise akciğer hilusuna yönelmiştir. Bağ dokusu ile çevrili her segmentin kendisine ait damarları, bronşu ve sinirleri vardır. Arter ve bronşlar diğer segmentlerin aynı yapıları ile anastomoz yapmazlar. Bu nedenle cerrahi ile segmentektomi uygulandığında sadece kendisine ait vasküler yapılar bağlandığı için diğer bölümler etkilenmez. Pulmoner arter sisteminin topografik anatomisi Ana pulmoner arter, arkus aortanın altında sağ ve sol pulmoner artere ayrılır. Sağ pulmoner arter soldakine göre daha uzun ve kalındır. Sağ pulmoner arter; çıkan aorta ve VKS’un arkasından, karinanın altından sağa doğru yatay olarak uzanır Sağ pulmoner arterin uzunluğunun ¾‘ü intraperikardiyaldir. Perikarttan çıktıktan sonra sağ ana bronşun önünde uzanır ve bu alan sleeve rezeksiyonlardan sonra olan bronkovasküler fistülün en sık olduğu seviyedir. Anastomoz hattının canlı doku flebi ki 8 genellikle parietal plevra kullanılır sarılması pulmoner arter ile anastomoz hattı arasında mekanik bir yastık görevi yapacağından bu tip komplikasyonları anlamlı oranda azaltır. Sağ pulmoner arter ilk dalı olan trunkus anterior verdikten hemen sonra arkada ara bronş, önde superior ven bulunan aralıktan kavis oluşturarak aşağı uzanır. Daha sonra interlober arter orta lob bronşunun çıkış yerinin arkasından uzanır. Sağ pulmoner arter orta lob ve superior segmental arteri verdikten sonra bazal segment arter (common basal trunk) adını alır. Resim 1.4: Sağ akciğerde fissür diseksiyonu sonrası pulmoner arterin seyri, intraoperatif görünüm (A.Ü.T.F Göğüs Cerrahisi A.D, Doç.Dr. Ayten Kayı Cangır Arşivinden) Sol pulmoner arter arkus aortanın altından perikarttan çıkar. Sol ana bronş üstünden geçerken, sol üst lob bronşunun çevresinin ¾ oranında sararak aşağı doğru uzanır. Sol pulmoner arter interlober fissürde anteromediale doğru lingula, posterolaterale doğru superior segmental arteri verdikten sonra sonlanır ve bazal segment arter adını alır. Perikardtan çıktıktan sonra ilk dalını verinceye kadar uzun bir sol pulmoner arter segmenti söz konusudur. Sol pulmoner arterin bu anatomik özelliği akciğer kanseri rezeksiyonlarında pulmoner arter rekonstrüksiyonu için onu daha ideal hale getirir. Ayrıca sol pulmoner arterin üst lob bronşunun çevresinin %60-75’ini sarıyor olması nedeni ile sol üst lob kanserlerinde daha sıklıkla pulmoner arter rezeksiyonu / arterioplastisi gerekir (Resim 1.5), (Tablo 1.3). 9 Resim 1.5:Sol akciğerin fissür diseksiyonu sonrası pulmoner arterin seyri, intraoperatif görünüm (A.Ü.T.F Göğüs Cerrahisi A.D, Doç.Dr. Ayten Kayı Cangır Arşivinden) Tablo 1.3: Pulmoner arteryel sistemin topografik anatomisinde trakeobronkoplastiler için önemli noktalar -Perikardtan çıktıktan sonra sağ ana pulmoner arter sağ ana bronşun önünde uzanır -Sağ ana pulmoner arterin proksimal kontrolü intra ya da ekstraperikardiyal klemp koyularak yapılabilir -Sol pulmoner arter sol ana bronşun üstünden geçerken sol üst lob bronşunun çevresinin ¾’ ünü sarar - Sol pulmoner arterin ekstraperikardiyal bölümünün uzun olması nedeni ile sağ pulmoner artere göre arterioplastiler için daha uygundur -Sleeve sol üst lobektomi ile birlikte pulmoner arter rezeksiyonu en sık yapılan bronkovasküloplastidir Özofagus Resim 1.6: Özofagus lümen kesiti ve seyri Özofagus, yaklaşık 25-30 cm uzunluğunda ve krikoid kartilajın alt kenarından C6 seviyesinde m.krikofaringeus başlar, Th11 vertebra seviyesinde sonlanır, apendiksten sonra gastrointestinal sistemin en dar yeridir. Üst diş kavsinden (ÜDK) mideye kadar olan aralık ise 40-45 cm’dir. Özofagus servikal, torasik ve abdominal 10